jeudi 15 août 2019

Bulletin adhésion 2019-2020



INFORMATIONS :
- Je reconnais avoir été informé de l’intérêt de souscrire un contrat d’assurance
"Individuelle accident"
- Je reconnais avoir été informé de mon droit d’accès et de rectification des informations ainsi collectées qui feront l’objet d’un traitement informatique (art. 32, 6°, loi n° 78-17 du 6/01/1978 -). Ce droit d’accès s’exerce auprès du secrétariat du club.
****************************************************************************************************
PUBLICATION DE MON IMAGE :
J’autorise le club à me prendre en photo et à me filmer à l’occasion des activités sportives ou associatives auxquels je participe et autorise leur publication dans le bulletin d’information et sur le site internet du club.                                              q     OUI                                                q         NON
****************************************************************************************************
EXTRAIT DU RÈGLEMENT INTÉRIEUR :
1. L'adhésion au Club implique l'approbation des Statuts du Club et de son Règlement Intérieur, consultables au Siège.
2. L'adhésion n'est effective qu'après présentation d'un certificat médical, obtenu chez un médecin traitant ou au Centre de Santé, et du règlement de la cotisation annuelle, non remboursable.
3. Aucun enfant mineur ne sera inscrit sans autorisation parentale.
4. La responsabilité du Club n'est engagée que lorsque les parents ou le représentant légal ont confié l'enfant à l'animateur responsable du cours, sur le lieu d'entraînement ou de convocation pour une compétition.
5. L'absence d'un animateur entraînant l'annulation des cours sera annoncée par voie d'affiche sur le lieu de l'entraînement, sauf cas de force majeure.
6. Aucun enfant mineur ne peut quitter, seul, le lieu d'entraînement ou de compétition si les parents ou le représentant légal n'ont pas signé d'autorisation.
7. L'absence répétée, non justifiée, d'un enfant fera l'objet d'une information aux parents ou au représentant légal.
8. Une bonne tenue, le respect des personnes et du matériel sont de règle au sein du Club. Tout membre se faisant remarquer par une mauvaise conduite ou des propos incorrects, lors des entraînements ou des déplacements, pourra être exclu temporairement ou définitivement, après avoir été entendu par la commission de discipline.
9. En cas d'accident, il sera fait appel aux services d'urgence et l'adhérent accidenté sera conduit à l'hôpital.
10. Les adhérents engagés en compétition devront, après un arrêt maladie supérieur à 3 semaines, présenter un certificat médical les autorisant à reprendre le sport.
11. L’adhésion emporte la reconnaissance qu’une information relative à une assurance individuelle supplémentaire a été faite.


DROIT D’ENTRÉE (la première année)      10 €

COTISATION ANNUELLE  (saison 2019-2020)         
¨   ZUMBA  SANTÉ                         60 €           ILM (mercredi, jeudi), TATI (lundi),      
¨   MULTI SPORTS   en  SALLE            60 €           ILM (jeudi), TATI (mardi)             
¨   MULTI SPORTS MATINALES           60 €           Mûrs Erigné (mardi)
¨   Activités de Plein Air                    60 €                Lundi matin
¨   Activités physiques douces               60 €           TATI (jeudi)
¨    Restons en forme                        60 €           TATI (vendredi) 
                                                                               
(Tarif réduit à partir de 2 activités et/ou pour 1 famille)
Fournir un certificat médical datant de moins de 3 mois     

Lu et approuvé le : .............................................                               (Signature obligatoire)





A retourner     Par email à       ahcv49@gmail.com       Tél : 06 61 82 70 03
                        Par courrier à  yves allanic      63 chemin de la glardière        49130 Les Ponts de Cé

IDENTITÉ

Nom :
Prénom :
Adresse :

Code postal :
Ville :
Tel. Dom. :
Tél. Bur. :
Portable :
Date de naissance :

Courriel :
Pour les -18 ans              Nom, Prénom, portable du père :
                                      Nom, Prénom, portable de la mère :





(*) Cochez la case correspondante
  DÉCHARGE ET AUTORISATION

Je soussigné(e)                                                                                                                         
- dégage les chauffeurs des véhicules de toutes responsabilités en cas d’accident.
- autorise toutes interventions chirurgicales nécessitant une anesthésie.
Observations : Si vous êtes allergique à un médicament, asthmatique ou que vous ayez un traitement actuellement, veuillez nous le signaler ci-dessous : (allergie, groupe sanguin, etc.…)

A                             , le                                              Signature du joueur(ou des parents pour les mineurs)



AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)

Je soussigné(e) Madame / Monsieur                                                                                  
- autorise le responsable de l'activité ou de tout autre rassemblement à prendre les mesures nécessaires d'urgence, d'hospitalisation en cas d'accident et de sortie d'hôpital après avis médical pour mon enfant                                                                      q         OUI                                        q         NON
autorise mon enfant à quitter seul le lieu d'activité et cela sous ma responsabilité.
                                               q         OUI                                        q         NON
autorise mon enfant à prendre place dans une voiture particulière afin deffectuer les déplacements nécessités par les activités sportives officielles, amicales ou de loisirs
                                               q         OUI                                        q         NON
autorise le club à prendre des photos et à filmer mon enfant à loccasion des activités sportives ou associatives auxquels il/elle participe et autorise leur publication dans le bulletin dinformation et sur le site internet du club.
                                               q     OUI                                            q         NON
Nom :                                                                       Prénom :
N° sécurité sociale de l'enfant :
Nom du médecin traitant :
Coordonnées téléphoniques du médecin :

A                                          , le                                             Signature des parents




mieux préserver sa vue